– Vi drar lärdom av det som har inträffat. Vi tar vårdskador på allvar, säger Jacob Wulfsberg, regionchefläkare i Västra Götalandsregionen.
Patientsäkerhetsarbete pågår varje dag i både primärvården och specialistvården. Medarbetare rapporterar avvikelser, verksamheter genomför riskanalyser och frågor om patientsäkerhet diskuteras regelbundet på olika nivåer i hälso- och sjukvårdsorganisationen. Målet är att förebygga vårdskador, men också att lära av de som trots allt inträffar.
När en vårdskada upptäcks
Vårdpersonal kan upptäcka en vårdskada, men ibland är det patienten själv eller en närstående som reagerar och berättar att något inte har gått som det borde.
Oavsett hur vårdskadan upptäcks dokumenterar verksamheten händelsen och följer upp den. Patienten ska få information om vad som har hänt och vilka möjligheter som finns att lämna synpunkter, göra en anmälan eller ansöka om ersättning genom patientförsäkringen.
Dessutom är patientens erfarenheter är en viktig del av utredningen. Därför ger vården både patienter och närstående möjlighet att berätta om sina upplevelser. Ofta bidrar de med perspektiv och detaljer som inte framgår av journaler eller annan dokumentation.
Utredningen ska ge svar
Alla vårdskador ser olika ut. Vid allvarligare händelser kan vården genomföra en så kallad händelseanalys för att förstå hur vårdskadan kunde uppstå.
Utredningens mål är inte att hitta någon att skylla på. I stället kartlägger utredarna vilka omständigheter som bidrog till att vårdskadan inträffade.
Det kan handla om allt från rutiner och informationsöverföring till teknik eller organisatoriska faktorer.
Personer med särskild utbildning leder arbetet. De granskar dokumentation, intervjuar medarbetare och går igenom händelseförloppet steg för steg. Utredarna kan också intervjua patienter och närstående. När utredningen är klar återkopplar verksamheten resultaten och de planerade åtgärderna till patienten och de närstående.
Från vårdskada till förbättring
Men en utredning är bara början. Det viktiga är vad som händer efteråt.
När verksamheten har identifierat orsakerna beslutar den om åtgärder som ska minska risken för att liknande vårdskador inträffar igen. Det kan handla om förändrade rutiner, utbildningsinsatser, nya arbetssätt eller tydligare ansvarsfördelning.
Flera av dagens säkerhetsrutiner har vuxit fram på det sättet.
Inom förlossningsvården arbetar man med CTG-certifiering, det innebär att både förlossningsläkare och barnmorskor genomför en test av sina CTG-kunskaper årligen. Certifieringen infördes efter att feltolkningar av CTG-kurvorna varit en återkommande orsak till vårdskador. Inom traumasjukvården använder verksamheterna simuleringsövningar för att träna personalen på ovanliga men allvarliga situationer där snabba beslut och god samverkan är avgörande.
Patienternas erfarenheter behövs
Ingen följer vården på samma sätt som patienten själv.
Patienter och närstående är ofta de enda som ser hela vårdförloppet, från första kontakten till uppföljningen efteråt. Därför är deras erfarenheter en viktig källa till kunskap.
Vården använder synpunkter, klagomål och berättelser från patienter i förbättringsarbetet. De kan hjälpa verksamheterna att upptäcka risker tidigare och förstå hur olika beslut påverkar den som får vård.
– Det är ett arbete som alltid kommer att pågå. Vi blir aldrig färdiga, utan fortsätter hela tiden att lära, utveckla och förbättra vården, säger Jacob Wulfsberg.
Text: Carina Karlsson
E-post: vgrfokus@vgregion.se
Om allmänna handlingar – tänk på detta när du kontaktar VGRfokus
Det här är en vårdskada
En vårdskada är ett lidande, en kroppslig eller psykisk skada, eller en sjukdom som hade kunnat undvikas om rätt åtgärder hade vidtagits i samband med vården.
En allvarlig vårdskada är en skada som har lett till ett väsentligt ökat vårdbehov eller som orsakat dödsfall. Det är sådana händelser som kan bli aktuella för en lex Maria-anmälan.
Antal lex Maria-anmälningar till IVO från VGR
(utifrån de årtal anmälan gjordes)
- 2021: 220 stycken
- 2022: 142 stycken
- 2023: 149 stycken
- 2024: 162 stycken
- 2025: 156 stycken
- 2026: 82 stycken (fram till juni)